第253章 四诊之后，辨证论治

实训课的考试开始了，说是考试，其实还是主要让大家熟悉一下脉诊，中诊老师一边让同们每个都上前在模拟训练仪上摸脉，说出摸出的脉象，一边时不时的继续讲着一些注意事项：

“天冷了，血管收缩变细了，血流会减慢；天热了，血管舒张变宽了，血流会加快，脉象就出现了相应的变化。

《黄帝内经脉要精微论》云：四变之动，脉与之上下。

外界环境的变化，在脉象上都可能会出现明显的变化。

如果在生理的调节范围内，是正常的脉象；超过生理范围，就是病态的脉象。

有了干扰，脉象有时就不准确可靠。

在这时，经验显得尤其重要，诊脉技艺高超、经验丰富的中医大夫可以较准确地发现病变，而一般的中医大夫就可能诊断不清，甚至诊断失误。”

虽然现代已经极力试图将脉象客观化，但是大家摸脉还是带着很强的主观性，大部分同学说出自己感受的脉象，都与机器给出的脉象不太一致，面对这种情况，中诊老师也解释说：

“脉象辨识病脉时，还要注意象多兼见：脉诊时单一脉象较少见，多为几种脉象如‘浮数’、‘沉迟’、‘沉细弦’，‘沉细迟涩’等混合并见。这些兼见脉象，必须结合其它诊察资料，才能对病证的表里、寒热、虚实以及病势的盛衰作出判断。

有关脉与证的取舍问题：当脉象与证候不相符合时，可考虑‘舍脉从证’（即舍去脉的假象而以真实的证候为诊断依据）或‘舍证从脉’（即舍去证候的假象反映而以真实的脉象作为诊断依据）。

例如，心腹急痛，脉见沉伏（见于疼痛性休克时），当舍脉从证；

胃腹胀满，脉象微弱（因脾不健运而有虚胀），当舍证从脉。

一般情况下，应是脉证相符；在特殊情况下，则须全面考虑，去伪存真。”

不一会儿，所有学生都考试结束，中诊老师给大家记了实训课成绩，打算回头算平时分用。

李介宾并没有得高分......

“四诊合参：诊断不能单靠切脉，而须望、闻、问、切四诊合参。切不可不问病情，单凭切脉就主观臆断。

不能机械地、一成不变地对待两手寸、关、尺（共六部）分主脏腑的规定，而应全面地从脉象主病出发，参考其它三诊，对病证作出正确的诊断。”

中诊老师一篇长篇大论后，为这次的实训课做了总结。

“下课，哦，对了。”临了，中诊老师意味深长的说：“四诊合参，如今望闻问切已经学完了，接下来的，才是中医诊断学的重头戏，辨证论治......同学们可要做好预习。”

李介宾撇撇嘴，吓唬谁呢。

下课后，李介宾就去了图书馆，明天要去看那个病人了，他不知道孟超凡已经去看过那个病人，并且那个病人恢复的很好，打算再看看先辈们有没有什么其他的理论。

而孟超凡则是坐在办公室，对着李介宾开出的方子，陷入沉思。

柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黄芩、牡蛎、甘草、姜半夏、白芍、茯苓、白术。

他划拉了一下，把桂枝、茯苓、白术放到了一起。

又划拉了一下，把干姜、白芍、茯苓、白术放到了一起。

又划拉了一下，把柴胡、黄芩、姜半夏、干姜、甘草划到了一起。

亲眼见过患者，望闻问切四诊合参，再看到方子以及用量，这跟昨天与李介宾纯纸上谈兵是两码事儿。

这方子是越看越妙。

桂枝、茯苓、白术，这是五苓散的药物组成。

干姜（生姜）、白芍、茯苓、白术，这是真武汤的。

柴胡、黄芩、姜半夏、干姜、甘草，这是小柴胡汤。

当然，这个方子的主方很清楚，就是柴胡桂枝干姜汤。

宋本第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”

原方：柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根（天花粉）、黄芩、牡蛎、甘草。

柴胡、桂枝统调营卫，天花粉止渴，牡蛎消水散结，干姜振奋胃机能，黄芩消炎，因此达到清热、去烦、和表里的目的。

而李介宾则是在这个基础上加了姜半夏、白芍、茯苓、白术。

孟超凡并不知道李介宾的用药之法，有仲景与灵素之别。

但是凭借丰富的知识基础及惊人的洞察力，他敏锐的感觉到了，李介宾用经方的时候，加减药物与旁人不同。

熟读伤寒的人知道，张仲景的方子除了主方之外，其余大都是加减来的，有时候光听名字就知道用的什么药，比如什么麻黄杏仁石膏甘草汤、什么茯苓桂枝白术甘草汤......

这是张仲景“随证治之”的体现，对于日本汉方固执的一成不变，是最大的讽刺。

经方也是张仲景加减后得来的，先辨证，确定主方之后，再根据患者的具体症状加减使用，这是一条比较靠谱的思路。

不过有一点，

日本汉方做的很厉害，他们偏执的追求经方，在对经方药物的用法上，更接近仲景原意。

比如吉益东洞的《药征》，这本书中记载的中药用法功效与国内教材，以及主流的看法是不一样的，这不是说谁对谁错的问题，而是角度问题，正如小时候学的一篇语文课文《画杨桃》。

而李介宾看了之后对其大感兴趣，因为这本书中记录的用药之法，可以当做对经方用药之法的解读，这一点如果不是通晓经方又明析时方的人，是看不出来的。

孟超凡又划拉了几下方子，反复玩味，随后叹了口气，可惜昨天没有看到服药前的患者，不然肯定更能体会到李介宾的辨证用药思路。

历代医家中，有众多擅长治疗伤寒的大师级人物，但对于太阳少阳并病的误治情况，他们要么说是死症，要么说是危险之症。即便有所论述，也只是用不确定的语气谨慎地提出假设。毕竟连张仲景本人都未曾明确指出应该如何治疗，自然也就没有哪位医者能够确切地说出该怎样去医治这种病症。

然而让孟超凡惊叹的是，李介宾竟然仅仅凭借这样一个简单的方子就解决了这些前辈们的难题。

此子.......